Contoh Rekam Medis Manual dan Data yang Harus Ada

Contoh rekam medis manual merupakan salah satu dari dua jenis rekam medis, selain rekam medis elektronik. Diketahui, rekam medis merupakan dokumen penting yang harus dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan seperti:

• Balai pengobatan,
• Pusat kesehatan masyarakat,
• Rumah sakit umum,
• Rumah sakit khusus,
• Dan praktik dokter.

Rekam medis berisi catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, serta pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Di sisi lain, pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter atau dokter gigi serta tenaga kesehatan lainnya yang mencatat tindakan yang telah dilakukan kepada pasien dalam konteks pelayanan kesehatan.

Selanjutnya, rekam medis berperan sebagai dasar dalam merencanakan pengobatan, perawatan, serta tindakan medis yang harus diberikan kepada pasien. Rekam medis juga menjadi alat komunikasi antara petugas kesehatan, serta menjadi bukti tertulis utama yang berguna dalam penyelesaian masalah hukum, disiplin, dan etik.

Selain itu, rekam medis juga berperan sebagai sumber data yang menjadi informasi penting bagi manajemen dalam mengambil langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan. Jadi, mengingat pentingnya rekam medis, sebagai dokter umum juga penting memiliki pengetahuan tentang rekam medis dan keterampilan dalam pengisian rekam medis secara benar. Dengan demikian, keterampilan pengelolaan rekam medis diajarkan oleh Jurusan Rekam Medis Banjarbaru.

Contoh Rekam Medis Manual

Rekam medis manual, atau yang juga dikenal sebagai dokumen berbasis kertas (paper based documents), adalah dokumen rekam medis yang berisi informasi administrasi dan medis yang diolah, ditata, dan disimpan secara manual. Dalam rekam medis manual ini, seluruh informasi disimpan menggunakan kertas sebagai medium penyimpanannya.

Rekam medis manual memiliki sejumlah kelebihan seperti:

• Ketersediaan data tanpa ketergantungan teknologi.
• Keberlanjutan dan kepastian data.
• Privasi dan keamanan data.
• Kesederhanaan dan keterjangkauan.
• Kemudahan penggunaan dan familiaritas.

Perlu diketahui juga bahwa rekam medis manual memiliki beberapa kekurangan seperti berikut:

• Keterbatasan aksesibilitas.
• Kebutuhan ruang penyimpanan.
• Risiko kehilangan atau kerusakan.
• Keterbatasan kolaborasi dan integrase.
• Ketidakakuratan dan ketidakkonsistenan data.

Cara pengisian rekam medis harus mengikuti tata cara penulisan rekam medis sebagai berikut:

• Menulis secara lengkap dan komprehensif.
• Menyertakan nama, waktu, dan tandatangan dokter atau tenaga kesehatan yang melakukan pelayanan kesehatan, atau PIN (pada rekam medis elektronik).
• Tidak diperbolehkan mengganti atau menghapus data yang telah ditulis.
• Jika terdapat kesalahan, harus dicoret dan tulisan asli tetap dapat terbaca, kemudian diperbaiki dan diberi paraf.

Sementara itu, contoh rekam medis manual dan data yang harus ada dari pasien adalah sebagai berikut:

Pada anamnesis, informasi yang perlu dicatat meliputi:

• Keluhan utama.
• Riwayat penyakit saat ini
• Riwayat penyakit sebelumnya
• Riwayat alergi
• Riwayat penyakit dalam keluarga.
• Gaya hidup
• Pemeriksaan untuk deteksi dini penyakit atau skrining.

Untuk pasien bayi atau anak, anamnesis juga harus mencakup:

• Riwayat kehamilan ibu dan persalinan.
• Status imunisasi.
• Riwayat pertumbuhan dan perkembangan pasien
• Riwayat pemberian makanan.

Pemeriksaan fisik melibatkan pengamatan umum, pengukuran tanda-tanda vital, pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Untuk pasien anak, status gizi juga harus dievaluasi. Setelah membuat diagnosis atau differential diagnosis, langkah selanjutnya bagi dokter adalah merencanakan penatalaksanaan, yang melibatkan rencana diagnostik, rencana terapi, rencana tindakan, rencana evaluasi, rencana rujukan, dan rencana edukasi pasien.

Kesimpulan

Untuk mempelajari dan mengetahui contoh rekam medis manual harus melalui Jurusan Rekam Medis Banjarbaru. Sementara itu bagi Anda yang ingin mempelajari cara cek rekam medis online maupun offline, Anda dapat mendaftarkan diri sebagai mahasiswa/mahasiswi STIKes Husada Borneo. Untuk informasi selengkapnya, silahkan kunjungi stikeshb.ac.id atau laman Instagram STIKes Husada Borneo.