Pelajari Contoh Medical Record Pasien dan Isi Rekam Medis

Sebagai rekam medis, sangat penting untuk mengetahui isi rekam medis dan contoh medical record pasien. Kedua hal ini merupakan aspek penting yang harus dikuasai oleh seorang rekam medis.

Pada contoh medical record pasien terdapat tiga bagian. Bagian tersebut harus ada pada isi rekam medis pasien. Berikut ketiga bagian tersebut.

1. Data Administratif

Pada data administratif merupakan lembar awal yang terdapat pada berkas rekam medis pasien. Data di dalamnya meliputi data demografi, data keuangan dan data lain yang berhubungan dengan pasien. Misalnya, tentang pernyataan pasien untuk menerima atau menolak tindakan medis, pernyataan pasien mengenai pemberian hak kuasa, dan pernyataan mengenai kerahasiaan informasi medis pasien.

Data administratif tercatat dan terbagi dalam lembar-lembar formulir rekam medis pasien. Contoh formulirnya seperti lembaran pengesahan untuk melepaskan informasi, lembar sertifikat kelahiran atau kematian, lembar korespondensi yang berkaitan dengan permintaan informasi dari rekam medis, lembar tanda identitas pasien, dan lembar protokol klinis.

2. Data Klinis

Data klinis merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien. Data ini digunakan untuk tindakan yang berkaitan langsung dengan pelayanan terhadap pasien.

Data ini umumnya terdapat pada lembar-lembar formulir. Contohnya seperti formulir anamnesis yang berisi riwayat penyakit/operasi/trauma, riwayat dan kondisi penyakit saat ini, dan riwayat penyakit serupa di keluarga, kemudian ada formulir pemeriksaan yang berisi semua hasil pemeriksaan fisik. 

3. Bentuk Pelayanan Kesehatan

Isi rekam medis berikutnya adalah bentuk pelayanan kesehatan. Umumnya ada tiga jenis pelayanan kesehatan. Pertama yakni perawatan rawat jalan (ambulatory care) yang merupakan salah satu bentuk dari pelayanan kedokteran. Bisa diartikan pula sebagai pelayanan kedokteran yang disediakan untuk pasien yang tidak dalam bentuk rawat inap.

Yang kedua ada Hospital Acute Care, yang menyediakan fasilitas perawatan akut (Acute Care Facilities/ACFs). ACFs yakni sebuah pelayanan kesehatan yang disediakan oleh rumah sakit untuk pasien yang memiliki kondisi serius, tiba- tiba atau penyakit akut atau cedera atau yang harus dilakukan operasi tertentu. Terakhir, Long Term Care, merupakan pelayanan jangka panjang yang menyediakan fasilitas perawatan dan rehabilitasi kurang dari 30 hari.

Contoh medical record pasien ini dapat dipelajari dengan menempuh pendidikan pada jurusan rekam medis. Seperti D3 rekam medis banjarbaru, yang dapat ditemukan di STIKes Husada Borneo, informasi lengkapnya dapat dilihat pada akun instagram @stikeshb.