Nomenklatur Rekam Medis dan Hubungannya dengan Coding ICD

Di era digital seperti sekarang, manajemen rekam medis menjadi semakin penting. Proses pencatatan, penomoran, dan pemberian kode menjadi bagian yang tak terpisahkan dalam pelayanan kesehatan. Artikel ini membahas apa itu nomenklatur, bagaimana penerapannya dalam rekam medis, serta keterkaitan antara nomenklatur dan coding ICD.

Apa Itu Nomenklatur dalam Rekam Medis?

Sebelum membahas ICD, penting untuk memahami apa itu nomenklatur. Secara sederhana, istilah nomenklatur menggambarkan sistem penamaan yang baku untuk entitas tertentu. Dalam rekam medis, apa itu nomenklatur berarti setiap istilah medis, diagnosis, atau prosedur punya nama standar agar mudah dikenali dan dicari kembali. Dengan nomenklatur yang tepat, informasi pasien menjadi lebih terstruktur dan dapat digunakan untuk berbagai keperluan seperti penelitian dan klaim asuransi.

Sistem Klasifikasi dan Coding ICD

ICD (International Classification of Diseases) adalah sistem penamaan global untuk diagnosis dan prosedur medis yang diterbitkan oleh WHO. Versi terkini, ICD-10, mulai digunakan pada 1993 dan kini banyak dipakai negara maju dan berkembang. Di Indonesia, coding diagnosis menggunakan ICD-10 dan coding prosedur menggunakan ICD-9-CM.

Mengapa ini penting? Pertama, memastikan standarisasi istilah medis. Kedua, mendukung penghitungan statistik penyakit dan penyusunan pelayanan kesehatan. Ketiga, mempermudah proses klaim seperti INA-CBGs di BPJS. Dengan nomenklatur yang konsisten, koder medis dapat memberikan kode tepat sesuai data rekam medis.

Hubungan antara Nomenklatur dan Coding ICD

Secara teknis, nomenklatur menjadi dasar ketika koder melakukan proses coding ICD. Nomenklatur menyediakan daftar istilah yang baku; coding ICD kemudian mencocokkan istilah tersebut dengan kode alfanumerik tertentu. Misalnya, nama kondisi atau prosedur direkam dalam sistem rekam medis berdasarkan nomenklatur, kemudian dikonversi ke kode ICD-10 atau ICD-9-CM.

Akurasinya sangat dipengaruhi kualitas rekam medis, jika dokumentasi tidak lengkap, sistem penamaan bisa bias, dan kode yang dihasilkan bisa salah. Penelitian menunjukkan bahwa kesalahan umum seperti penggunaan singkatan yang tidak baku menyebabkan hambatan dalam coding. Maka, dokumentasi lengkap termasuk resume medis, laporan operasi, dan hasil pemeriksaan laboratorium sangat diperlukan.

Nomenklatur Rekam Medis: Tantangan dan Upaya Otomatisasi Coding

Coding ICD sering dilakukan manual, memakan waktu, dan rawan kesalahan. Kini, banyak penelitian mencoba mengotomatisasi proses ini menggunakan AI, NLP, dan machine learning untuk memahami teks medis dan memberikan kode secara otomatis. Meskipun menjanjikan, sistem ini masih perlu validasi lanjutan agar akurasinya dapat diandalkan dalam praktik klinis.

Implementasi di Indonesia dan Relevansi Pendidikan

Di Indonesia, sesuai Permenkes No. 76 Tahun 2016 dan Permenkes No. 27 Tahun 2014, standar coding diagnosis (ICD‑10) dan prosedur (ICD‑9‑CM) menjadi keharusan bagi tenaga koder medis. Pendidikan vokasi yang memadai sangat penting untuk mencetak profesional koder yang andal.

Sebagai salah satu contoh, program d3 rekam medis Kalimantan Barat menyediakan kurikulum yang mengintegrasikan nomenklatur medis, klasifikasi penyakit, dan teknik coding ICD. Lulusan diharapkan memiliki kompetensi dalam analisis rekam medis, penerapan nomenklatur yang tepat, serta penggunaan sistem coding secara akurat.

Kesimpulan

Secara ringkas, nomenklatur menjadi fondasi penting dalam manajemen rekam medis karena menyediakan penamaan baku untuk diagnosis dan prosedur. Ketika dikaitkan dengan coding ICD, sistem ini membantu memastikan data medis bisa dikodekan secara akurat dan konsisten. Meski terdapat tantangan seperti dokumentasi yang kurang lengkap dan kemungkinan kesalahan manusia, inovasi teknologi dan pendidikan formal memainkan peran penting dalam meningkatkan kualitas sistem ini.

Untuk yang ingin mempelajari lebih dalam terkait sistem penamaan dan coding ICD, STIKes Husada Borneo merupakan salah satu institusi pendidikan yang dapat dipertimbangkan. Kampus ini menyediakan program studi yang sesuai dan mendukung pengembangan wawasan di bidang tersebut. Informasi pendaftaran secara lengkap bisa kamu dapatkan di stikeshb.ac.id atau Instagram @stikeshb.

Sumber

https://peraturan.bpk.go.id/Home/Download/108351/Permenkes%20Nomor%2027%20Tahun%202014.pdf

https://ojs.cahayamandalika.com/index.php/jcm/article/download/1385/1152

https://perinkes.fkm.univetbantara.ac.id/wp-content/uploads/2018/11/KKPMT_I_SC_26_10_2017.pdf

https://arxiv.org/abs/2107.10652

https://id.scribd.com/document/496388135/Doc

https://www.who.int/standards/classifications/classification-of-diseases