Rekam Medis Elektronik : Hal Wajib yang Ada di Dalamnya

Rekam medis elektronik adalah dokumen penting yang memainkan peran sentral dalam dunia kesehatan. Dalam era digital yang semakin berkembang, dokumen ini menjadi landasan yang memfasilitasi pelayanan kesehatan yang efisien dan terintegrasi.

Undang-Undang PMK No. 24 Tahun 2022 menyatakan bahwa rekam medis elektronik adalah jenis rekam medis yang dibuat melalui pemanfaatan sistem elektronik, yang dirancang khusus untuk penyelenggaraan proses rekam medis.

Melalui aturan tersebut, pemerintah mengakui dan mengatur secara khusus penggunaan teknologi elektronik dalam dokumentasi kesehatan, menandai pergeseran menuju efisiensi dan kemudahan dalam pengelolaan informasi medis.

Isi Rekam Medis Elektronik

Masih mengacu pada peraturan tersebut, hal wajib yang harus ada dalam rekam medis elektronik meliputi dokumentasi administratif dan dokumentasi klinis, berupa:

Identitas Diri Pasien

Identitas bisa berupa informasi dasar, seperti nama dan informasi identitas lainnya. Ini tidak hanya memastikan pengenalan yang tepat, tetapi juga memungkinkan pelayan kesehatan mengakses informasi penting dengan cepat.

Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Rekam medis elektronik harus mencakup hasil pemeriksaan fisik dan penunjang. Informasi ini mendukung proses diagnosis dan membantu dalam merencanakan pengobatan yang sesuai.

Diagnosis

Diagnosis menjadi hal wajib lain yang harus ada dalam rekam medis pasien. Bagian ini tidak hanya memandu pengobatan, tetapi juga memberikan dasar untuk perencanaan jangka panjang terkait kondisi kesehatan pasien.

Pengobatan

Informasi terperinci mengenai pengobatan yang diberikan kepada pasien juga harus tercatat dengan jelas. Ini mencakup jenis obat, dosis, dan frekuensi penggunaan, sehingga memberikan pandangan komprehensif terhadap perawatan yang telah diberikan.

Rencana Tindak Lanjut Pelayanan Kesehatan

Rekam medis digital harus mencakup rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan. Ini mencakup langkah-langkah yang direkomendasikan untuk perawatan lanjutan, serta jadwal revisi dan evaluasi kondisi pasien.

Nama dan Tanda Tangan Penanggung Jawab Pemberi Pelayanan Kesehatan

Informasi mengenai penanggung jawab pemberi pelayanan kesehatan, termasuk nama dan tanda tangan, harus diintegrasikan ke dalam rekam medis pasien. Ini membantu emastikan transparansi dan akuntabilitas.

Rekam medis elektronik menjadi langkah inovatif untuk meningkatkan efisiensi dan akurasi dalam pengelolaan informasi kesehatan. Jika Anda ingin berkarir dalam bidang rekam medis dan mencari kampus degan jurusan D4 Rekam Medis Palangkaraya, maka STIKes Husada Borneo menjadi pilihan berkualitas yang patut Anda pertimbangkan. Temukan informasi menarik lainnya dengan follow @stikeshb di Instagram.