Dokumen Rekam Medis Mempunyai Standarisasi Data

Dokumen rekam medis dapat mendukung peningkatan mutu kesehatan. Dengan melakukan pendokumentasian berupa pengisian berkas rekam medis secara tepat dan cepat. Apabila prosesnya dilaksanakan dengan baik, maka akan berpengaruh dalam proses pengembalian berkas ke unit dokumen rekam medis.

Selain itu, dokumen rekam medis juga memerlukan standarisasi data. Karena merupakan bentuk praktis dari prinsip dan petunjuk untuk pengumpulan dan penyimpanan data kesehatan.

Standarisasi data merupakan suatu bentuk pengukuran terhadap sumber informasi. Pada dokumen rekam medis, standarisasi data dapat diketahui dalam pengukuran dasar asuhan kesehatan.

Selain itu, melalui fakta yang menguraikan ciri-ciri spesifik pasien berupa penjelasan fakta seperti usia, jenis kelamin, alamat, dan sebagainya.

Setelah semua data dikumpulkan, maka akan memperoleh informasi. Baru kemudian, informasi tersebut dapat digabungkan, dianalisis, ditafsirkan, atau bahkan diubah menjadi bentuk yang dapat digunakan.

Standarisasi Data Dokumen Rekam Medis

Pada dokumen rekam medis, umumnya terdapat dua jenis standarisasi data. Di antaranya yaitu data pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap. Lantas bagaimana standarisasi data pada kedua pelayanan kesehatan tersebut? Berikut uraiannya.

Baca Juga: Berkas Rekam Kesehatan Medis yang Baik Seperti Ini

Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan

Tak hanya data pelayanan kesehatan di rumah sakit, bahkan pada sarana pelayanan kesehatan lainnya, standarisasi data rekam medis rawat jalan harus berdasarkan Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal (3) ayat 1. Isi rekam medis pada pasien rawat jalan di antaranya memuat:

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/atau penindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan ke pasien
• Bagi pasien gigi, dilengkapi dengan odontogram klinik
• Persetujuan tindakan apabila diperlukan

Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Adapun dokumen rekam medis pada pasien rawat inap, isi rekam medis dapat dilihat sebagaimana berikut:

• Identitas pasien, tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan/atau penindakan
• Persetujuan tindakan apabila diperlukan
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
• Ringkasan pulang (discharge summary)

Dokumen rekam medis pada pasien rawat inap tersebut, berdasarkan Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis Pasal (3) ayat 2.

Program Studi Rekam Medis Martapura

Untuk mewujudkan praktik kedokteran yang baik, STIKES Husada Borneo menyelenggarakan pendidikan D3 bidang Perekam Medis dan Informasi. Dapat kabar terbaru lainnya mengenai program studi rekam medis Martapura melalui laman https://stikeshb.ac.id/ atau Anda dapat mengunjungi kami di Instagram @stikeshb.