Jenis Dokumen Rekam Medis Pasien yang Perlu Diketahui

Ada beberapa jenis dokumen rekam medis yang perlu diketahui. Seperti yang telah Anda ketahui, umumnya rekam medis merupakan catatan dokumen berisi identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Ingin tahu lebih lanjut apa saja jenis dokumen rekam medis ini? Berikut ini uraian singkat, mari simak sampai selesai.

Jenis Dokumen Rekam Medis

Berdasarkan Permenkes RI No. 269/Menkes/PER/III/2008, ada beberapa jenis rekam medis. Di antaranya yakni sebagai berikut ini.

Rekam Medis Rawat Jalan

Rekam medis pasien rawat jalan ini sekurang-kurangnya harus memuat dokumen berisi:

• identitas pasien
• tanggal dan waktu
• hasil anamnesis berupa keluhan dan riwayat penyakit
• hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
• diagnosis
• rencana penatalaksanaan
• pengobatan atau tindakan
• pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
• bagi pasien gigi dilengkapi odontogram klinik
• persetujuan tindakan bila diperlukan

Rekam Medis Rawat Inap

Adapun pada dokumen rekam medis untuk pasien rawat inap, sekurang-kurangnya berisi:

• identitas pasien
• tanggal dan waktu
• hasil anamnesis berupa keluhan dan riwayat penyakit
• hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
• diagnosis
• rencana penatalaksanaan
• pengobatan atau tindakan
• persetujuan tindakan bila diperlukan
• catatan observasi klinis atau hasil pengobatan
• ringkasan pulang
• nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
• pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
• bagi pasien gigi dilengkapi odontogram klinik

Baca Juga: Kampus di Kalimantan dengan Prodi Gizi dan Rekam Medis

Rekam Medis Gawat Darurat

Sementara dokumen rekam medis gawat darurat sekurangnya harus berisi tentang:

• identitas pasien
• kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
• identitas pengantar pasien
• tanggal dan waktu
• hasil anamnesis berupa keluhan dan riwayat penyakit
• hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
• diagnosis
• pengobatan atau tindakan
• ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut
• sarana transportasi yang digunakan pasien saat dipindahkan ke sarana kesehatan lain
• pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

Rekam Medis Bencana

Isi rekam medis pada pasien dalam keadaan bencana sama dengan pada pasien gawat darurat di atas, hanya saja ditambah dengan:

• jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
• kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal; dan
• identitas orang yang menemukan pasien

Dokumen Rekam Medis Pelayanan Dokter Spesialis atau Dokter Gigi

Isi rekam medis pada pelayanan spesialis sama dengan pada pasien rawat inap maupun rawat jalan dan dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.

Dokumen Rekam medis dalam Ambulans atau Pengobatan Massal

Rekam medis pada pelayanan dalam ambulans atau pada pengobatan massal

dapat dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan pada pasien gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

Demikianlah tentang jenis dokumen rekam medis yang perlu diketahui. Bagi Anda yang ingin mengenal Jurusan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, kunjungi laman https://stikeshb.ac.id/ atau ikuti Instagram @stikeshb.